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CNDH dirige Recomendación al ISSTE por inadecuada atención médica a una persona en el HR-Morelia, la cual quedó parapléjica

Se le realizó una primera cirugía distinta a la programada, extrayendo una lámina ósea, sin reconstrucción de la vértebra afectada; luego se omitió un seguimiento estrecho, lo que tuvo como consecuencia una segunda cirugía, condicionando y favoreciendo las complicaciones posteriores.

Morelia, Michoacán.

La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 144/2021 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por la inadecuada atención médica que recibió una persona en 2015, en el Hospital Regional de Morelia (HR-Morelia), donde la sometieron a dos operaciones, sin que se le explicaran los riesgos y sin lograr el propósito de las intervenciones, situación que provocó que la víctima quedara con secuela de paraplejía con pérdida de motricidad, sensibilidad y descontrol de esfínteres.

El 2 de mayo de 2019, la víctima presentó queja ante la CNDH, señalando que, en agosto de 2015, acudió al Hospital Regional de Morelia debido al adormecimiento de una pierna, ocasión en la que el especialista le diagnosticó un tumor. Se le practicó una cirugía el 29 de diciembre de 2015, sin explicarle los riesgos, en la que sufrió una lesión medular que le produjo pérdida de movilidad de la cintura a las piernas. Dos días después se le intervino por segunda vez, sin que el cirujano extrajera el tumor, agravando la lesión y provocándole pérdida total de la movilidad y sensibilidad de la cadera hacia abajo, además de descontrol de esfínteres anal y vesical. En febrero de 2016, se le realizó una tercera cirugía en el Centro Médico Nacional “20 de noviembre”, la cual evolucionó favorablemente. No obstante, los daños neurológicos eran irreversibles, quedando como secuela paraplejia con pérdida de motricidad y sensibilidad desde el vientre hasta las extremidades inferiores, así como pérdida de control de esfínteres.

El análisis de las evidencias muestra que el primer médico fue omiso en ampliar el protocolo de estudios e integrar un diagnóstico certero, derivado de la resonancia magnética realizada en noviembre de 2015, debido a que estableció un diagnóstico probable programando un procedimiento de abordaje tradicional y no específico, como ameritaba el caso. Posteriormente, realizó cirugía distinta a la programada, extrayendo una lámina ósea, sin reconstrucción de la vértebra afectada. También se omitió un adecuado manejo y seguimiento estrecho, ya que no se advirtió la persistencia de la disminución sensitiva de la víctima, lo que tuvo como consecuencia la segunda cirugía, con la cual se le expuso innecesariamente a otro riesgo anestésico quirúrgico, condicionando y favoreciendo las complicaciones posteriores, tales como el daño sensorial y motor con incontinencia, lo cual deterioró su calidad de vida.

Con base en lo anterior, esta Comisión Nacional considera procedentes las siguientes recomendaciones al ISSSTE:

Que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, se proceda a la reparación del daño a las víctimas y demás familiares, incluyendo una compensación; además, se les inscriba en el Registro Nacional de Víctimas y se les otorgue atención psicológica; que colabore en la integración de la queja que el Órgano Interno de Control en el ISSSTE integre contra el personal de esa institución por las violaciones a los derechos humanos descritas; que diseñe e imparta un curso integral para el personal directivo y médico del Servicio de Neurología y Anestesiología del Hospital Regional de Morelia, en el que incluya a las personas servidoras públicas responsables de los hechos mencionados; el curso capacitará y formará en materia de derechos humanos, derecho a la protección a la salud, al acceso a la información en materia de salud y observación de las Normas Oficiales Mexicanas aplicables a la práctica de la anestesiología y al expediente técnico.

Asimismo, que se emita una circular en el portal de intranet en la que se instruya al personal para que adopte medidas efectivas de prevención que permitan garantizar la debida integración de los expedientes clínicos; que se emita una segunda circular en la que se exhorte al personal, cuando así proceda, a someterse al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas para brindar un servicio médico adecuado y profesional, así como para atender con diligencia casos similares al descrito.

El ISSSTE deberá enviar a la CNDH las constancias con que se acredite el cumplimiento de cada recomendación.

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